Arthroskopie Schulter

Eine Ankerrefixation lindert die Schmerzen und verbessert die Beweglichkeit

Die Rotatorenmanschette setzt sich aus vier Muskeln zusammen, welche wie eine Manschette um die Schulter liegen (Musculus Supra- und Infraspinatus, M. Subscapularis, M. teres Minor). Jeder Muskel ist für unterschiedliche Bewegungen zuständig. Zusammen bewirken sie die Zentrierung des Schulterkopfes in der Gelenkpfanne.

Die Rotatorenmanschettenruptur ist die häufigste Schulterverletzung in Deutschland. In ca. 5% der Fälle handelt es sich um eine akute Ruptur als Folge eines Sturzes. In den meisten Fällen (95%) kommt es jedoch zu verschleißbedingten Rissen der Rotatorenmanschette. Bei vorbestehendem chronischem Verschleiß reichen oftmals Alltagsbelastungen (z.B. einen Wasserkasten hochheben) aus, um einen Riss der vorgeschädigten Sehne zu verursachen. Am häufigsten ist hier von der Musculus Supraspinatus betroffen, der für die Abspreizbewegung des Armes zuständig ist.

Die Patienten beklagen typischerweise ziehende Schmerzen im Bereich der Schulter, vor allem bei Abspreizbewegungen. Häufig bestehen diese bereits bei Alltagstätigkeiten wie Kleidung anziehen oder Haare waschen. Aufgrund der Bewegungseinschränkung und der Schmerzen entwickeln die Patienten häufig eine Schonhaltung. Die Beschwerden führen dazu, dass die Patienten in ihrem privaten und beruflichen Alltag massiv eingeschränkt sind und diesen kaum noch bewältigen können.

Akute Rupturen der Rotatorenmanschette werden in Abhängigkeit vom Patientenalter und der Vorerkrankungen meist zeitnah operativ versorgt. Chronische degenerative Rupturen werden häufig zunächst konservativ mit schmerzadaptierter analgetischer Therapie sowie Physiotherapie behandelt. Bei ausbleibender Besserung kommt auch hier die Operation zum Einsatz. Im Rahmen des operativen Eingriffs wird der Sehnendefekt dargestellt, die Sehne mobilisiert und anschließend mit mehreren Ankern an ihrem Ursprung am Knochen wieder refixiert. Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette geht häufig mit einer langen Nachbehandlung von mehreren Monaten einher und der Patient ist dementsprechend eingeschränkt.

Eine Stabilisierung bringt anhaltende Besserung

Das Schultergelenk stellt das beweglichste Gelenk des gesamten menschlichen Körpers dar. Das Gelenk ist vor allem weichteilig geführt und weist lediglich eine geringe knöcherne Führung auf. Dies resultiert in einer vergleichsweise geringen Stabilität.

Bei jungen Sportlern sind häufig Unfälle, wie der Sturz auf den gestreckten Arm oder ein unerwarteter Anprall gegen den Arm, Ursache von Luxationen. Wenn die geschädigten Strukturen nicht ausreichend stabil verheilen, kann es auch hier zu einer wiederkehrenden und anhaltenden Instabilität kommen. Da Schulterausrenkungen in der Regel sehr schmerzhaft sind, ist die Instabilität für die Patienten sehr einschränkend in der Ausübung bestimmter Sportarten oder auch beruflich bei Überkopfarbeiten.

Die Therapie ist immer individuell auf den Patienten und die geschädigte Struktur ausgerichtet. Hierzu erfolgt zunächst die ausführliche Anamnese, bei welchen Gelegenheiten die Schulterinstabilität auftritt. Bei der Untersuchung zeigt sich häufig schon das Ausmaß der Instabilität. Ultraschall, Röntgenbilder, Computer- oder Kernspintomographie helfen bei der Diagnostik.

Links: Bei der Diagnostik von Schulterbeschwerden wird die individuelle Schmerzsymptomatik des Patienten sowie die Richtung der Instabilität genau erfasst.
Rechts: Die Kernspintomographie zeigt die Schwellung im Knochen und den eingedrückten Oberarmkopf, die sogenannte Hill-Sachs-Delle.

Wenn die vordere Gelenklippe abgerissen wurde, kann diese in der Regel mittels minimalinvasiver „Schlüsselloch“-Technik (arthroskopisch) mittels Anker wieder befestigt werden. Größere Schäden müssen teilweise offen operiert werden.
Die Nachbehandlung beinhaltet eine vorübergehende Ruhigstellung des Schultergelenkes und die anschließende Rehabilitation mit einem spezifischen krankengymnastischen Nachbehandlungsprogramm. Die Rückkehr zu den vorher ausgeübten (Wurf-) Sportarten kann etwa ab 3 bis 6 Monaten postoperativ erfolgen.

Fallbeispiel

Dieser 26-jährige Leistungssportler zog sich eine vordere Schulterausrenkung zu, als ihm der Gegenspieler in den Wurfarm griff. Im Verlauf zeigten sich bereits bei Alltagsbelastungen Schmerzen und der Patient beklagte ein Instabilitätsgefühl. In der anschließenden arthroskopischen Operation konnten wir die Schulter durch Anheftung der vorderen Gelenklippe und einer vorderen Kapselplastik wieder stabilisieren. 6 Monate später konnte der Patient die Schulter wieder schmerzfrei und uneingeschränkt bewegen und erreichte wieder sein vorheriges sportliches Leistungsniveau.

Die „Kalkschulter“ – lästig, aber harmlos

Die Behandlung muss genau auf die Symptomatik abgestimmt werden

Bei einer Kalkschulter handelt es sich um eine Einlagerung von Kalziumkristallen in die Sehnen des Schultergelenks. Nachdem zunächst nur wenige Kristalle abgelagert werden – wovon der Patient nichts merkt – kommt es im Lauf der Zeit zu einer Bildung von Kalkknoten, die durch ihre Größe zu einer Einengung des Sehnengleitkanales zwischen Oberamkopf und Schulterdach führen. Diese Einengung macht sich durch Schmerzen beim Heben des Armes bemerkbar. Zudem kommt es durch den Einbruch der Kalziumkristalle von der Sehne in den darüber liegenden Schleimbeutel zu einer Entzündungsreaktion des Schleimbeutels.

Die Patienten beklagen typischerweise sehr starke Schmerzen in Ruhe – vor allen Dingen nachts – und beim Liegen auf der betroffenen Seite.

Links: Röntgenbild eines Kalkdepots (Durchmesser gekennzeichnet)   
Rechts: Intraoperatives Bild. Während der Operation kann der Kalkherd mit speziellen Löffeln herausgeholt werden.

Variable Beschwerden

Die akute Reizung mit Entzündungsreaktion kann im Verlauf der Erkrankung variieren, so dass sich beschwerdefreie und stark schmerzhafte Phasen abwechseln. In vielen Fällen ist der Krankheitsverlauf aber auch selbstlimitierend, was bedeutet, dass die Kalkkristalle sich ohne einen erkennbaren Grund auflösen. Auch der Prozess der Auflösung kann sehr schmerzhaft sein, ist aber in der Regel nach einigen Wochen vorüber. Wann welche Phase in diesem Krankheitsprozess erreicht oder durchlaufen wird, kann nicht genau vorhergesagt werden. Zur Beurteilung werden daher klinische und radiologische Kontrolluntersuchungen benötigt.
Wenn die Schulter über Monate schmerzt und keine Besserungstendenz zeigt, hilft häufig nur noch die operative Therapie. Wenn möglich wird diese „ohne großen Schnitt“, also arthroskopisch durchgeführt. Wenn dies aus anatomischen Gründen (z.B. unzugängliche Stelle/zu großes Kalkdepot) nicht geht, wird ein kleiner Schnitt notwendig, um den Kalkherd und ggf. den entzündlich veränderten Schleimbeutel zu entfernen. Bei großen Kalkdepots kann es in manchen Fällen, auch zu einer Schädigung der betroffenen Sehne kommen. Diese muss dann nach Entfernung des Kalkdepots ggf. mit einem Anker refixiert werden.
Im Falle einer isolierten Entfernung des Kalkherdes muss der Arm im Anschluss an die Operation nur kurzfristig (einige Tage) ruhiggestellt werden. Der Patient kann und sollte sofort mit krankengymnastischen Übungen beginnen, um die Beweglichkeit im Schultergelenk wiederherzustellen und einem Einsteifen der Schulter entgegenzuwirken.