Endoprothetik Schulter

Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk mit einer Gelenkpfanne am Schulterblatt und einer Gelenkkugel am Oberarm. Der Gelenkknorpel bedeckt sowohl die Gelenkpfanne als auch die Gelenkkugel und ermöglicht ein optimales Gleiten der Gelenkflächen. Die Gelenkpfanne der Schulter ist nur flach ausgebildet und bedeckt lediglich einen geringen Teil der Gelenkkugel. Dadurch wird dem Schultergelenk seine große Beweglichkeit ermöglicht. Voraussetzung, dass dieses Gelenk gut funktioniert, ist deshalb ein intakter Weichteilmantel. Dazu gehören sowohl die Gelenkkapsel mit den darin enthaltenen Bändern als auch Sehnen und die umgebende Muskulatur. Die Muskulatur besteht aus einer inneren Schicht, der Rotatorenmanschette, welche dem Gelenk eine aktive Stabilität verleiht, und einer äußeren Schicht – dem kräftigen Deltoidmuskel. Die sind für das aktive Anheben des Armes verantwortlich.

Verschiedene Erkrankungen können zu einer Zerstörung der Gelenkflächen führen. Das Endstadium dieses Prozesses ist die Arthrose des Schultergelenkes (Omarthrose). Dabei wird der Knorpel abgenützt, und das Gelenk verliert durch knöcherne Anbauten (Osteophyten) zunehmend seine Passform. Weitere Ursachen für eine Gelenkzerstörung sind entzündliche Erkrankungen wie die chronische Polyarthritis, Durchblutungsstörung des Oberarmkopfes (Humeruskopfnekrose), Unfallfolgen, eine chronische Instabilität oder ausgedehnte Sehnenrisse der Rotatorenmanschette.

Fortgeschrittene Arthrose der Schulter. Die Gelenkflächen sind zerstört.

Der künstliche Gelenkersatz wird dann notwendig, wenn die Schädigung der Gelenkflächen nicht mehr zu reparieren ist, die Funktion eingeschränkt ist und die damit verbundenen Schmerzen nicht mehr behandelbar sind. Der Zeitpunkt der Operation ist abhängig vom individuellen Leidensdruck und vom Ausmaß der Einschränkung der Lebensqualität. Ziel des Eingriffs sind die Schmerzreduktion und die Wiederherstellung einer guten Schulterfunktion für das tägliche Leben.

Auch beim Bruch des Oberarmkopfes hat sich bei den älteren Patienten die Implantation einer Schulterprothese bewährt und wurde mittelweile zu der bevorzugten Operationsmethode bei den älteren Patienten.

Dank moderner Materialien und guter Verankerungsmöglichkeit liegt die durchschnittliche Haltbarkeit von künstlichen Schultergelenken bei 15 Jahren und mehr. Aufgrund des verbesserten Prothesendesigns sind, bei einer Abnutzung, nachfolgende Wechseloperationen möglich.

Der Satz: „Da kann man nichts mehr machen“ gehört damit endgültig der Vergangenheit an.

Der künstliche Schultergelenkersatz – heute ein Routineeingriff wie bei Hüft- und Kniegelenken

Entscheidend für den Erfolg der künstlichen Gelenke ist unter anderem, dass für jeden Patienten ein geeigneter Prothesentyp zur Verfügung steht, denn die Ausgangslage vor der Operation unterscheidet sich bei jedem Patienten.

Verschiedene Implantate in der Schulterendoprothetik: schaftfreie Totalendoprothese (a), Hemiprothese (b), konventionelle Totalendorpothese (c) und inverse Totalendoprothese (d).

In der modernen Schulterendoprothetik stehen z. B. passgenaue Oberflächenersatzprothesen (a) zur Verfügung, die bei minimalem Knochenverlust ein optimales Ergebnis garantieren. Auf diese Weise bleibt auch genügend Knochen zur Verfügung, um später einmal auf ein anderes System zu wechseln.

Patienten mit zerstörter Knochensubstanz brauchen einen Ersatz des Kopfes mit Schaftverankerung (b) und bei Zerstörung der Schulterpfanne einen zusätzlichen Pfannenersatz (c).

Bei kompletter Zerstörung von Schulterpfanne, Oberarmkopf und Schultermuskulatur wird ein Prothesentyp benötigt, der in der Lage ist, diese Defizite auszugleichen und die Funktion der Schulter wiederherzustellen (d). Dazu hat sich die sogenannte inverse Schulterprothese bewährt.

Inverse Endoprothese bei Schulterarthrose

Inverse Endoprothese bei Schulterarthrose mit ausgeprägtem Rotatorenmanschettendefekt

Die hochgradige Beweglichkeit der Schulter wird durch das komplexe Zusammenspiel von Knochen und Weichteilen (Kapsel, Muskeln, Sehnen) ermöglicht.

Verschleißerkrankungen der Schulter (Omarthrosen) sind zwar seltener als an den Hauptgelenken der unteren Extremitäten (Hüfte und Knie), betreffen dann aber nicht nur die knöchernen Gelenkpartner, sondern gehen häufig auch mit Defekten in der schulterumgreifenden Muskeln (Rotatorenmanschette) einher. Letztere ist maßgeblich für die aktive Schulterbeweglichkeit verantwortlich, kann aber mitunter bei ausgeprägten Zerstörungen (z.B. Rheuma) nicht mehr rekonstruiert werden.

Ein Röntgenbild und/oder eine Kernspintomografie der Schulter erlauben dabei eine gute Einschätzung von Art und Ausmaß der geschädigten Strukturen.

Bei diesem speziellen Prothesendesign sind der konvexe und konkave Gelenkpartner quasi vertauscht. Es resultiert daraus eine verbesserte Vorspannung und Hebelwirkung für den verbleibenden Schulterkappenmuskel (Delta-Muskel), so dass funktionelle Defizite der fehlenden Rotatorenmanschette teilweise ausgeglichen werden können.

Das Nachbehandlungskonzept nach einer derartigen Operation umfasst wie bei einer Standardendoprothese neben einer 5-wöchigen Ruhigstellung in einem Schlingenverband eine ca. 3-4-monatige physiotherapeutische Nachbehandlung mit 2-3 Trainingseinheiten pro Woche. Eine Anschlußheilbehandlung kann stationär oder auch ganztägig ambulant durchgeführt werden. Ein programmiertes Training in Eigenregie, welches nach Anleitung vom Patienten täglich eigenständig umgesetzt werden kann, ergänzt die Nachbehandlung.

Fallbeispiel – 56-jähriger Patient mit fortgeschrittener Schultergelenksarthrose rechts wurde mittels anatomischer Totalendoprothese versorgt: präoperatives Bild mit fortgeschrittener Destruktion der Gelenkfläche (a), digitale präoperative Planung der exakten Größe und Positionierung der Implantate (b) und postoperatives Röntgenbild (c).

Fallbeispiel – Gleicher Patient: funktionelles Ergebnis 6 Wochen nach Implantation einer anatomischen Schulterendoprothese rechts und intensiver postoperativer Physiotherapie und täglicher Therapie mit Schulterbewegungsschiene.